Preguntas Frecuentes

 

¿Cuándo consultar al Especialista?

¿Cuánto duran los estudios en una pareja?

¿En qué consiste la evaluación de la mujer?

¿Cuáles son los tratamientos de las causas femeninas?


¿En qué consiste la evaluación del hombre?

¿Cuáles son los tratamientos de las causas masculinas?

¿Es importante la evaluación psicológica de la pareja?

¿Influye la edad de la mujer en la fertilidad?

¿Por qué hay embarazos que se interrumpen espontáneamente?

¿Qué es la Fecundación Asistida?

¿Siempre que se hace una F.I.V. hay que criopreservar los óvulos fecundados?

¿Se puede lograr un embarazo a pesar de no producir óvulos o espermatozoides?

¿Presentan complicaciones los tratamientos de fecundación asistida?

¿Existen diferentes niveles en la evaluación y tratamiento de la pareja con trastornos reproductivos?

¿Cómo se elige un Centro de Medicina Reproductiva?

¿Por qué un Comité de Bioética en un centro de reproducción?

 

¿Cuándo consultar al Especialista?

En términos generales se considera que el 90 por ciento de las parejas fértiles que buscan un hijo, logran el embarazo en el plazo de  un año, es por eso  que se  recomienda no consultar antes de los 12 meses. Al cabo de un año de no lograr el embarazo sí se recomienda la visita al especialista puesto  que es probable que exista algún trastorno  que cause la infer-tilidad.

Sin embargo, cuando  la mujer tiene más de 35 años, es  recomendable que realice la consulta  al especialista si en seis meses de búsqueda no logra el embarazo.

Se recomienda  acelerar la  consulta si existen antecedentes en uno o  ambos cónyuges de problemas de fertilidad, tales como irregularidades en el ciclo menstrual en la mujer, menstruaciones dolorosas, antecedentes de operaciones quirúr- gicas abdominales en la mujer, o paperas con inflamación  en los testículos, testículos no descendidos al  nacer, golpes  en la zona inguinal, en el varón.

En muchos casos, el estilo de vida actual, en el que las parejas se establecen en edades más avanzadas o mujeres que priorizan su carrera profesional, son los factores que demoran la decisión de buscar un embarazo y esto sucede en el momento en el que la fertilidad natural comienza a declinar.

La causa biológica de la infertilidad puede residir en la mujer, en el varón o en ambos. Para determinarlo es necesario realizar exámenes médicos y de laboratorio. En cualquier caso se aconseja que ambos cónyuges concurran a la consulta para una mejor comprensión y apoyo mutuo.

Mediante los exámenes médicos se podrá determinar si:

-La mujer ovula regularmente en la mita del ciclo.
-El hombre produce espermatozoides y existe suficientemente cantidad de gametas fecundas en su eyaculación
- La mujer  tiene trompas permeables,  que logren captar el óvulo liberado por el ovario, para permitir que los  espermatozoi-des lo alcancen en la trompa y de esta manera se produzca la fecundación.
- El útero es normal y está sano, de modo de poder anidar al embrión y gestarlo durante 9 meses.

También se recomienda realizar inmediatamente una consulta al especialista si se produce por segunda vez un aborto espontáneo, independientemente de la edad de la mujer.

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¿Cuánto duran los estudios en una pareja?

Es indispensable realizar los estudios en la pareja para encontrar la causa probable de la infertilidad. Este diagnóstico per- mitirá establecer el tratamiento adecuado. Esta primera etapa de estudios no debe requerir más de un mes.

Para comprender las posibles causas de la infertilidad, es necesario conocer el proceso de la reproducción:

El hombre al eyacular en la vagina de la mujer, deposita sus espermatozoides cerca del cuello del útero, por donde luego ascenderán. En el momento en que la mujer ovula se produce un moco característico que sirve para protegerlos en su migración a la cavidad del útero y luego a la trompa de Falopio donde encontrarán al óvulo para fecundarlo.

Son a su vez, varios factores los que permiten que las condiciones estén dadas en la ovulación: al comenzar el ciclo en el primer día de menstruación, la glándula hipófisis libera una hormona llamada FSH, que hace crecer al folículo del ovario. Este a su vez, libera estrógenos que inducen al cuello del útero para producir moco cervical y preparan al endometrio para anidar al huevo.

En la mitad del ciclo el folículo alcanza su máximo desarrollo y la hipófisis libera otra hormona, llamada LH, que es la  responsable de terminar la maduración del ovulo y hacer estallar el folículo para liberarlo. El ovocito será captado entonces por la trompa de Falopio, donde esperará la fecundación.

Cuando el óvulo es penetrado por el espermatozoide, ocurre la fecundación y comienza el proceso de formación del huevo, que sigue su camino hacia la cavidad del útero, donde se implantará a los 6 o 7 días luego de la fecundación.

Cuando el folículo estalla, liberando al óvulo, se convierte en una glándula llamada cuerpo amarillo, que produce progeste-rona, una hormona necesaria para mantener el embarazo hasta la formación de la placenta, que continuará manteniendo la gestación.

Son muchas las causas que pueden alterar el proceso de la reproducción: la ausencia de relaciones sexuales en el perío- do fértil de la mujer, un moco adverso, la falta de ovulación, la ausencia u obstrucción de las trompas de Falopio, una cavidad uterina alterada que impida la implantación y desarrollo del embarazo.

En el varón los espermatozoides son producidos en los túbulos seminíferos de los testículos. Su desarrollo es controlado por la liberación, por parte de la hipófisis, de dos hormonas: la FSH y la LH. Una vez que los espermatozoides son produci- dos, se almacenan en el epidídimo, donde completan su maduración.

Una vez maduros, pasan a las vesículas seminales y a la próstata, por los conductos deferentes, cuyos fluidos contienen nutrientes y enzimas para protegerlos y formar parte del eyaculado. La eyaculación propulsa el esperma a través del  conducto deferente y lo envía a la uretra, para ser luego depositado en la vagina y desde allí ascender para encontrarse con el óvulo en la trompa y producir la fertilización.

Fallas en el proceso de producción de espermatozoides, pueden dar por resultado un bajo número de espermatozoides en el eyaculado o una calidad deficiente de espermatozoides, que no logran alcanzar al óvulo para fecundarlo.

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¿En qué consiste la evaluación de la mujer?

Se trata de un completo chequeo que comienza con una detallada historia de antecedentes personales y familiares que permitirán detectar antecedentes de infertilidad. Por lo que se requerirá conocer la edad de comienzo de las menstruaciones, su ritmo, enfermedades padecidas, operaciones quirúrgicas si las hubiera, la historia sexual y afectiva de la pareja.

Mediante un examen ginecológico se descartarán alteraciones que pudiesen impedir un embarazo, desde la ausencia de órganos, hasta malformaciones en la vagina, el cuello del útero y el útero.

Se le requerirá a la mujer la toma de la temperatura basal (esto es algo que deberá realizar en su domicilio), lo que permitirá determinar el momento de la ovulación. La mujer deberá tomar la temperatura rectal antes de levantarse y anotarla, consignando el día del ciclo correspondiente.

Desde el primer día de la menstruación hasta el día 13 ó 14, la temperatura no tiene mayores variaciones en un rango de medio grado. Pasada esta fecha se produce un ascenso de la temperatura que se mantendrá hasta el fin del ciclo. Se determina, a partir de la fecha del cambio de temperatura, que la ovulación ocurre un día antes del ascenso de la temperatura.

Se realizan también exámenes complementarios como:

Prueba de inseminación: la pareja debe tener relaciones sexuales en la mitad del ciclo. Entre 2 y 20 horas más tarde se extraerá con una pipeta, una gota del moco del cuello uterino para observarla en el microscopio. Deberán encontrarse al menos cinco espermatozoides móviles por campo.

Pruebas de laboratorio: Dosajes hormonales: Folículoestimulante FSH, Luteinizante LH, Prolactina Prl, Estradiol E2, Inhibina B, perfil tiroideo para ver si existen concentraciones anormales de las hormonas tiroideas: Tirotrofina TSH, Triiodotironina T3, Tiroxina T4, Anticuerpos anti fracción microsomal AFM. Dosajes de andrógenos: Dihidroepiandrosterona DHEA y testosterona T.

Histerosalpingografía: es una radiografía del aparato genital femenino que permite apreciar la cavidad uterina y las trompas. No requiere anestesia, aunque puede ocasionar algunas molestias. Se realiza con la vejiga vacía, previa colocación de un especulo, se canaliza el cuello del útero con un catéter y se inyecta una sustancia visible a los rayos X. Se toman entonces las radiografías para demostrar el llenado de la cavidad uterina y el pasaje a través de las trompas de Falopio y su salida. Este examen se realiza en la primera mitad del ciclo menstrual, luego de que cesa el sangrado menstrual.

Histeroscopia: permite examinar el útero y en caso de confirmar alguna anormalidad, es posible corregirlo quirúrgicamente en ese mismo momento. Generalmente se realiza bajo anestesia general o local. Se utiliza una fibra óptica que se introduce en el útero por vía vaginal. Siempre al retirar el histeroscopio, se toma una biopsia de endometrio para confirmar si el día del ciclo menstrual concuerda con el comunicado por la paciente. Durante la histeroscopía se pueden corregir pólipos, un septum (pieza de tejido que divide al útero) y fibromas (tejido en la pared del útero). Luego del procedimiento generalmente las pacientes experimentan un malestar que sede rápidamente con medicación.

Falloscopía: es una técnica especializada que se usa para examinar la luz interna de las trompas de Falopio. Se realiza bajo anestesia y una fibra óptica es colocada en la trompa por vía vaginal.

Laparoscopía: permite inspeccionar el interior del abdomen y el aparato genital interno. Se efectúa con anestesia general, se insufla el abdomen con dióxido de carbono, para separar los órganos y hacerlos más visibles. Es una intervención quirúrgica menor que requiere de una incisión para colocar la fibra óptica y otra para colocar una mano auxiliar en caso de querer reparar anormalidades. Permite visualizar las trompas, el útero y los ovarios y realizar biopsias, succionar adherencias, electrocoagular focos de endometriosis, etc. Se completa con la introducción de un colorante por vía vaginal para detectar bloqueos.

Biopsia de endometrio: se efectúa en el consultorio y consiste en extraer una pequeña muestra de endometrio (tejido glandular que cubre las paredes internas del útero). Sirve para hacer diagnóstico de ovulación y saber si los niveles hormonales de la segunda mitad del ciclo proveniente del cuerpo amarillo son suficientes para mantener inicialmente el embarazo. Además sirve para saber si el útero está libre de infección o de reacción inflamatoria.


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¿Cuáles son los tratamientos de las causas femeninas?

Una vez que el especialista llega al diagnóstico de la causa de la infertilidad, el paso siguiente es buscar la solución médica, esto puede requerir un tratamiento quirúrgico o una fecundación asistida.

Tratamiento de la ovulación: uno de los trastornos más frecuentes es la falla de la ovulación, que se pone de manifiesto por la curva de la temperatura basal y la biopsia de endometrio. Se indica entonces el uso de inductores de la ovulación, para producirla. Los más comúnmente utilizados son el clomifene y las gonadotrofinas humanas. Estos tratamientos hormonales deben ser controlados rigurosamente con exámenes clínicos, de laboratorio y ecografías.

Hostilidad del moco cervical: en el moco cervical que produce la mujer en la mitad del ciclo, los espermatozoides mejoran su calidad, para luego ascender hasta alcanzar la trompa y fertilizar al óvulo. Por infecciones o por disfunción hormonal, el moco puede alterarse y volverse hostil para los espermatozoides. En caso de infecciones, un cultivo de gérmenes y un antibiograma permitirá detectar la naturaleza de la infección y determinar el antibiótico adecuado. En ocasiones la mujer puede tener una reacción alérgica al semen y producir anticuerpos que atacan a los espermatozoides. Estos casos se tratan con corticoterapia, a la vez que las relaciones sexuales con preservativo permiten disminuir la concentración de anticuerpos.

Endometriosis: es la presencia de islotes de endometrio en sitios donde normalmente no deben existir, como por ejemplo, las trompas de Falopio, los ovarios, ligamentos, vagina, etc. Estos focos endometriósicos, al igual que el endometrio normal, sufren las modificaciones clínicas que le imponen las hormonas, sangrando periódicamente y produciendo inflamaciones con la consecuente fribrosis de la zona afectada, alterando de esta manera la movilidad y contextura de las trompas, los ovarios, etc e impidiendo la ovulación, la fecundación y la anidación. El tratamiento puede ser médico, con la administración de hormonas que atrofian y hacen desaparecer los focos endometriósicos, o bien quirúrgico, que consiste en su fulguración o extirpación.

Tratamiento quirúrgico de factor tubo peritoneal: en aquellos casos en los que se comprueban obstrucciones de las trompas, por infecciones anteriores u operaciones previas, se efectúan técnicas quirúrgicas de liberación de adherencias (adhesiolisis) o microcirugías para tratar los bloqueos de las trompas para que vuelvan a ser permeables.


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¿En qué consiste la evaluación del hombre?

Comienza con una minuciosa historia de antecedentes personales y familiares. Por lo tanto es importante saber, por ejemplo, si el paciente tuvo paperas con inflamación de los testículos, hernias, testículos no descendidos al nacimiento, traumas en la zona, diabetes, infecciones urogenitales, ambiente laboral, si es fumador, bebedor, etc. También se deberá indagar sobre los aspectos sexuales.

Además, el examen físico es muy importante, permitirá verificar alteraciones mínimas no diagnosticadas previamente, como ser el tamaño de los testículos, la consistencia, la presencia de varicoceles, etc.

Entre los exámenes complementarios figuran:

Espermograma: es el examen básico con el cual se inicia y se controlan los estudios y tratamientos en el varón. Sirve para conocer la cantidad de espermatozoides, su movilidad y morfología. También proporciona información sobre las vesículas seminales y la próstata.

El semen se considera que es normal cuando tiene:

• Más de 20 millones de espermatozoides en un centímetro cúbico.
• Más de 50 % de espermatozoides móviles y por lo menos 30 % de traslativos rápidos.
• Más del 30 % de los espermatozoides con forma y tamaño normales.

El semen se considera anormal cuando tiene:

• Ausencia de espermatozoides: Azoospermia.
• Disminución del número de espermatozoides:
Oligozoospermia.
• Disminución de la movilidad: Astenozoospermia.
• Alteración de la morfología: Teratozoospermia.
• Alteración de los tres parámetros:
Oligoastenoteratozoospermia.

En caso de Azoospermia se debe consignar si el eyaculado fue centrifugado a 2.000 g.

Bioquímica del plasma seminal: Informa la funcionalidad de las glándulas sexuales accesorias. La determinación de ácido cítrico para la evaluación de la próstata, la de fructosa para la evaluación de las vesículas seminales y la de L-Carnitina para el epidídimo.

Presencia de leucocitos: La prueba de la peroxidasa se utiliza para diferenciar las células redondas del semen. Los leucocitos son peroxidasa positiva, mientras que las células germinales inmaduras y del tracto genital masculino son peroxidasa negativa. Se considera leucocitospermia a más de un millón de leucocitos por mililitro indicando una probable infección.

Estudios microbiológicos: Estudia la presencia de bacterias comunes, gonococos, micobacterias, micoplasma y clamidias En caso de constatarse la infección se indican antibióticos a la pareja.

Biopsia testicular: Es una intervención menor que consiste en una pequeña incisión para extraer un trozo de parénquima testicular para ser estudiado histológicamente o genéticamente. El estudio histológico permite evidenciar la conformación de los túbulos seminíferos, el diámetro de los mismos, el espesor de la pared tubular, el epitelio germinal y si la espermatogénesis es completa. El estudio genético permitirá verificar la constitución cromosómica de las espermatogonias, espermatocitos primarios y secundarios.

Examen de cromatina sexual: se realiza generalmente con el raspado de la mucosa bucal. Sirve para detectar el número de cromosomas X que tiene un varón. El varón normal tiene cromatina sexual negativa. Aproximadamente un 15% de los varones con azoospermia tienen cromatina sexual positiva.

Estudio del cariotipo: Sirve para conocer la constitución cromosómica del individuo. Como existe una relación entre la severidad del espermograma y las anomalías cromosómicas es importante su determinación en los varones con semen anormal de causa idiopática. Generalmente se realiza en linfocitos de sangre periférica.

Estudio cromosómico de los espermatozoides: Cuando el varón tiene un espermograma anormal, sobre todo aquellos que tienen muy pocos espermatozoides y de mala funcionalidad es conveniente conocer la constitución cromosómica de los mismos previo al tratamiento con el propósito de conocer el riesgo genético reproductivo y actuar en consecuencia.

Cuando el varón tiene un cariotipo en sangre normal, generalmente se estudian a los cromosomas 13, 16, 18, 21, 22, X e Y. En cambio cuando el cariotipo en sangre evidencia un reordenamiento equilibrado entre dos o más cromosomas, además de los cromosomas mencionados hay que estudiar a aquellos involucrados en el re-arreglo cromosómico.

En la actualidad dicho análisis se realiza con la técnica conocida como FISH en semen y es muy útil para conocer el riesgo real que tienen los portadores de translocaciones recíprocas, fusiones céntricas e inversiones frecuentemente encontradas en los varones con semen anormal.

Estudio de los genes de la azoospermia (AZF): Es el estudio molecular de una familia de genes, localizada en el brazo largo del Y, que se asocian con el proceso espermatogénico. Hasta un 30 % de los varones Azoospérmicos u Oligozoospérmicos severos con cariotipo normal tienen microdelecciones que se asocian con anomalías de la espermatogénesis.

Estudio de las mutaciones del gen CFTR: Cuando el varón tiene azoospermia de tipo obstructivo o por agenesia de los deferentes, generalmente tienen buena producción de espermatozoides y el inconveniente es que no los pueden eyacular.

Estos varones en la actualidad con la aspiración de espermatozoides del epidídimo o testicular pueden tener descendencia genética. Como la mayoría de los varones con agenesia bilateral de deferentes son portadores homocigotas o heterocigo- tas para alguna/s de las mutaciones de la fibrosis quística y dada la alta frecuencia de esas mutaciones en la población caucásica lo conveniente es analizar esas mutaciones en el varón y en su pareja para saber si la pareja tiene riesgo aumentado para tener niños con esa patología. En caso de tener mayor riesgo, podrían recurrir al diagnóstico genético de los embriones antes de ser transferidos.

Estudio de las repeticiones del triplete CGT: Las repeticiones del triplete CGT están expandidos en la distrofia miotónica, que es una enfermedad genética autosómica dominante, por lo tanto, los afectados son tanto mujeres como varones y el riesgo de transmisión para la descendencia es 50%.

La frecuencia de esta mutación es relativamente alta: uno cada 80 de la población general. Los varones afectados se caracterizan por tener espermogramas anormales. Si estos varones son ayudados con el procedimiento ICSI podrían beneficiarse con el diagnóstico genético de los embriones previo a su transferencia.

Estudio de las repeticiones del triplete CAG: Los varones con expansión del triplete CAG ligado al cromosoma X tienen el riesgo de transmitirlo al 50% de sus hijas. En cambio los varones como heredan el cromosoma Y del padre no tienen riesgo.

Como los varones portadores se caracterizan por tener espermogramas anormales el aseverar o descartar esas expansiones podrían evitar que los futuros nietos provenientes de sus hijas tengan la enfermedad de Kennedy si recurrieran al diagnóstico genético de los embriones previo a su transferencia.

Perfil hormonal endocrino: Las hormonas FSH, LH, TESTOSTERONA, E2 Y perfil tiroideo, permiten conocer el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.

Estudios inmunológicos: La presencia de inmunoglobulinas A, G Y M en la superficie del espermatozoide pueden causar infertilidad. Los anticuerpos IgA se producen localmente en el tracto genital del varón como en el de la mujer, mientras que los IgG e IgM son circulantes.

Cuando estos anticuerpos existen, se unen a la superficie del espermatozoide y dificultan su movilidad, la penetración en el cúmulus, en la zona pelúcida del ovocito, en la interacción huevo-espermatozoide, en la fertilización, como así también en la destrucción de espermatozoides por el sistema inmune.

Estudio Doppler: Determina la dirección del flujo venoso. Es útil en el diagnóstico de varicoceles.

Deferento-vesiculografía: Se utiliza para evaluar la permeabilidad de los conductos deferentes y el estado de las vesículas seminales. Es indicada en la sospecha de obstrucción de vías espermáticas

Ecografía transrectal: es útil en el estudio de la próstata y de los pacientes con escaso volumen de eyaculado.

Procesamiento del semen para recuperación de espermatozoides móviles: Fundamentalmente existen dos métodos: swim-up  y  migración  en  gradiente  de  Percoll (swim down).  Ambos  procedimientos  nos  indican  la funcionalidad de los espermatozoides y son utilizados terapéuticamente en las inseminaciones in vivo o in vitro.


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¿Cuáles son los tratamientos de las causas masculinas?

La cantidad y/o calidad de los espermatozoides puede ser insuficiente por diversas causas que pueden ser tratadas con hormonas, medicamentos, correcciones quirúrgicas o asistiendo la fecundación. Como en la mujer, los tratamientos hormonales deben ser controlados por el especialista.

Corrección quirúrgica del varicocele: El varicocele consiste en una dilatación varicosa del plexo venoso que rodea al deferente, que recibe la sangre que proviene del testículo y las bolsas escrotales. Dichas dilataciones provocan un aumento local de la temperatura que puede interferir con la calidad y cantidad de los espermatozoides.

Esta patología se corrige quirúrgicamente para abolir esta vena varicosa. Se puede hacer en forma ambulatoria por laparoscopia o con técnica quirúrgica tradicional o microquirúrgica bajo anestesia general. Al cabo de un año de efectuada la ligadura del varicocele se produce un mejoramiento de la calidad y cantidad de los espermatozoides en casi el 60% de los pacientes.

Vasovasostomía y epididimovasostomía: El esperma producido en los testículos puede ser incapaz de alcanzar la uretra para ser eyaculado. Esto puede ser debido a una obstrucción del deferente o a una obstrucción en la unión del deferente con el epidídimo. Las obstrucciones a lo largo del deferente pueden corregirse microquirúrgicamente con la técnica denominada vasovasostomía. En cambio si la obstrucción es cercana al epidídimo, con la técnica llamada epididimovasostomía.

Durante la cirugía, se inyecta un colorante en el deferente y con rayos X se visualiza la posición de la obstrucción. En los dos procedimientos pueden recogerse espermatozoides y congelarlos. Si después de la cirugía, el eyaculado no es lo suficientemente bueno para lograr un embarazo, el semen descongelado puede ser usado para fertilizar a los óvulos usando técnicas especiales.

Aspiración de espermatozoides: Es una técnica para recoger espermatozoides del vaso deferente, del epidídimo o del testículo, en caso de obstrucciones, agenesia de deferente o en azoospermia secretora, respectivamente.

Una vez que los espermatozoides son recogidos, la fertilización se logrará con el ICSI (inyección intracitoplasmática del espermatozoide). La aspiración se realiza bajo anestesia, con una suave succión con aguja, en forma ambulatoria o durante un proceso quirúrgico de vasovasostomía o epididimovasostomía. Cada muestra es examinada al microscopio para verificar la presencia de espermatozoides y pueden ser congeladas y procesadas posteriormente.

Si con la aspiración no se obtienen espermatozoides, puede tomarse una muestra de tejido testicular. La disgregación de los túbulos permitirá obtener espermatozoides inmaduros, los cuales se pueden madurar in vitro unas cuantas horas para ser utilizados luego con el ICSI.


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¿Es importante la evaluación psicológica de la pareja?

Cuando pensamos en infertilidad ubicamos lo biológico en un lugar relevante. Sabemos que los importantes avances tecnológicos al servicio de la reproducción asistida tratan de revertir u obviar las fallas de los cuerpos que no logran embarazarse. Ahora bien, convertirse en padres, concebir un "hijo", va más allá de funciones corporales.

El deseo, como motor de búsqueda da origen a la filiación, en la cual intervienen aspectos psíquicos y culturales. Así cuando el embarazo no se produce, se suscitan una serie de emociones y afectos ligados a la tristeza, la desilusión, que en algunos casos llegan a sentimientos de frustración. El camino a través de las nuevas tecnologías reproductivas, implican un modo particular de convertirse en papá y mamá.

La disposición emocional y afectiva es muy importante; incluso con frecuencia los pacientes se enfrentan a la toma de decisiones sobre cuestiones novedosas. Los procedimientos actuales proponen alternativas sobre las cuales hay que reflexionar sorteando prejuicios, ambivalencias e interrogantes. Paralelamente a lo largo de la búsqueda del embarazo se van suscitando expectativas, ilusiones y desilusiones. El ritmo acorde a los procesos biológicos, implica seguir los tiempos que marcan los ciclos de ovulación o desarrollo folicular, los cuales promueven una velocidad que difiere a la de los procesamientos psíquicos.

La incorporación de psicólogos especializados en fertilidad dentro del marco de la institución, propicia el abordaje interdisciplinario que favorece la integración psicofísica del paciente. Las actividades propuestas por el equipo psicológico tienden a promover espacios de intercambio a fin de poner palabras a las experiencias que van atravesando, brindando contención y apoyo para acompañar el deseo de convertirse en padres.


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¿Influye la edad de la mujer en la fertilidad?

La edad materna avanzada se asocia con menor fecundidad y mayor riesgo de no disyunción (Síndrome de Down) por arriba de 35 años. Las razones no se conocen muy bien, probablemente el aumento de pérdidas del embarazo, alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-gonadas, la depleción de ovocitos, el envejecimiento de los ovocitos y del útero sean las principales causas.


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¿Por qué hay embarazos que se interrumpen espontáneamente?

Entre el 15 y el 20 por ciento de los embarazos de mujeres menores de 35 años, resultan en abortos espontáneos. A medida que aumenta la edad también crece el riesgo de que esto suceda: en las mujeres de 40 años, aproximadamente el 50 por ciento de los embarazos termina con un aborto espontáneo.

A su vez, el riesgo de perder el embarazo, es mayor cuando se produce reiteradas veces. Por ejemplo, toda mujer menor de 30 años tiene un riesgo del 13 por ciento de perder su primer embarazo, en cambio el riesgo será del 17 por ciento si intenta su segundo embarazo luego de perder el primero. Para el tercer embarazo el riesgo será del 38 por ciento.

Como este riesgo es tan alto, lo recomendable es estudiar a la pareja luego de dos abortos, independientemente de la edad de la mujer.

Existen dos causas mayores en el aborto recurrente, una es el embarazo mal engendrado por una anomalía cromosómica (causa genética), que frena selectivamente su desarrollo. La mayoría de las pérdidas ocurren antes de la novena semana.

Para conocer si un embrión está mal constituido se deberá estudiar cromosómicamente al producto abortado. Si no fuera posible, el cariotipado de la pareja es una alternativa válida ya que lo que interesa es saber si la pareja tiene mayor riesgo de engendrar embarazos de mala calidad y si tiene posibilidades de embarazos normales.

La otra causa importante de aborto recurrente es el ambiente en el cual se desarrolla el embarazo. Los problemas hormonales, los anatómicos del útero, los infecciosos y los inmunológicos pueden producir la pérdida del embarazo.

Causa inmunológica de la falta de la implantación y pérdida del embarazo: puede deberse a una respuesta inmunológica anormal de tipo autoinmune o alloinmune.

Dado que el embarazo representa una mezcla de cromosomas, proveniente la mitad de la madre y la otra mitad del padre, las mujeres con desórdenes autoinmunes pueden rechazar el embarazo, esto es porque rechazan sus propias proteínas. En cambio, en el desorden alloinmune, la madre rechaza las proteínas producidas por la contribución genética del marido.

Ambos tipos de trastornos pueden detectarse con pruebas en sangre. Los desórdenes autoinmunes en la mujer se descartan con las determinaciones de los anticuerpos: antifosfolípidos, antitiroideos, antinucleares y anticoagulante lúpico.

Los desórdenes alloinmunes con la detección de anticuerpos bloqueadores, de las células natural killer y con el test embriotóxico. Si se detecta en la mujer cualquier variedad de anticuerpo antifosfolípido positivo, nos indica que la misma podría tener riesgo de aborto, pérdida en el segundo trimestre, retardo de crecimiento intrauterino o preeclampsia.

Además estas mujeres podrían tener endometriosis, falla ovárica prematura, reiterados fracasos de F.I.V. o infertilidad inexplicable. Con tratamientos adecuados, la tasa nacimientos exitosos aumenta el 70 u 80 por ciento.

Tratamiento de los factores inmunológicos:

Autoinmune: incluye Heparina entre 5000 y 10000 unidades cada doce horas por vía subcutánea, Aspirina 100 mg/día y Prednisona 40 mg/día. Otra posibilidad exitosa es la inmunoglobulinoterapia intravenosa, muy efectiva pero costosa.

Alloinmune:
Anticuerpos bloqueadores: la mujer con problemas alloinmunes puede no reconocer el embarazo o bien desarrollar una respuesta inmunológica anormal.

Para no reconocer al embarazo como extraño debe de elaborar anticuerpos bloqueadores. Estos anticuerpos reaccionan específicamente con los antígenos del material genético del padre del embrión en desarrollo, protegiéndolo.

Las mujeres que no tienen anticuerpos bloqueadores, pueden inmunizarse con glóbulos blancos del marido o con administración de inmunoglobulinas o bien inmunizarse dos veces a la semana con óvulos de plasma seminal del marido desde antes de la concepción hasta las 28 semanas.

Natural Killer: las células natural killer producen una sustancia llamada TNF (tumor necrosis factor), que es tóxico para el desarrollo del feto.

Por lo tanto, los pacientes con altos niveles de estas células tienen riesgo de falla de implantación y aborto. La proporción de estas células se determina con la determinación del inmuno fenotipo reproductivo (RIP) investigando al marcador CD56+.

Los pacientes con alta actividad responden muy bien al tratamiento intravenoso con inmunoglobulina Ig IV.

Test Embriotóxico: las células sanguíneas producen citoquinas, de las cuales algunas estimulan el crecimiento de las células y otras lo inhiben.

El test embriotóxico está dirigido para detectar las citoquinas que inhiben el crecimiento embrionario. El tratamiento con 500 mg/kg peso por mes de inmunoglobulina IgIV desde antes de la concepción hasta las 28 semanas del embarazo es efectivo.


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¿Qué es la Fecundación Asistida?

Luego de agotar los recursos terapéuticos médico-quirúrgicos convencionales y el embarazo no se ha logrado, existe la posibilidad de que el médico asista a la fecundación in vivo en el vientre materno o in vitro extracorpórea (F.I.V.).

 


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¿Siempre que se hace una F.I.V. hay que criopreservar los óvulos fecundados?


Cuando la mujer produce un número exagerado de óvulos de buena calidad y el varón produce un semen de buena calidad, se puede limitar el número de óvulos a inseminar, para evitar el riesgo de embarazos múltiples. Existe la posibilidad de criopreservar los óvulos que no se inseminan, para luego descongelarlos y usarlos en otros ciclos.

Cuando la mujer produce una cantidad exagerada de óvulos cuya calidad es dudosa, o bien, el varón produce un semen también de calidad dudosa, por lo que se debe presumir que la obtención de embriones es improbable, se inseminan todos los óvulos aspirados y si, excepcionalmente, se obtiene un número importante de huevos fecundados, estos podrán criopreservarse para ser utilizados en ciclos posteriores.

Se pueden congelar en diferentes estadios: desde pronúcleos hasta blastocistos. La tasa de supervivencia una vez descongelados depende del estadio en que fueron congelados. Si fue en pronúcleos es de 50 por ciento, en cambio en blastocistos es del 80 por ciento.

La tasa de embarazo también es diferente, variando entre 5 y 10%, dependiendo si fueron congelados en pronúcleos o en blastocistos, respectivamente.

En cualquier caso, la criopreservación será una decisión de la pareja.


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¿Se puede lograr un embarazo a pesar de no producir óvulos o espermatozoides?

Cuando la mujer no produce óvulos o el varón no tiene espermatozoides no existe la posibilidad del hijo genético. Sin embargo tienen la posibilidad del hijo biológico accediendo a la donación de óvulos, de espermatozoides o de embriones, siempre que la mujer tenga útero y buen estado de salud para gestar el embarazo.

La donante de óvulos puede ser conocida o anónima. Debería tener menos de 35 años y no tener ni enfermedades de transmisión sexual ni antecedentes genéticos relevantes. Los óvulos donados son inseminados con el semen del varón de la mujer receptora. Los huevos fecundados serán transferidos en la mujer receptora que desea obtener el embarazo, previa preparación de su endometrio para que se puedan implantar los embriones.

En caso de que los dos miembros de la pareja no produzcan gametas podrán acceder a la donación de óvulos y de espermatozoides o bien recibir embriones descongelados en donación, provenientes de las parejas que desisten a su transferencia.

La principal característica de nuestro programa de ovodonación es que las donantes son mujeres sanas, fértiles y menores de 30 años, que fueron chequeadas previamente desde el punto de vista infectológico y genético. Las mismas son voluntarias y se comprometen a donar su material en forma anónima, por lo que no conocerán la identidad de la receptora, como tampoco la receptora conocerá a la donante.

Las donantes son seleccionadas de acuerdo con las características físicas de la receptora, por lo tanto se tienen en cuenta la talla, la contextura física, el color de la piel, del cabello, de los ojos y en lo posible el grupo sanguíneo. Una vez seleccionada la donante se sincroniza la estimulación de la ovulación de la donante con la preparación del endometrio de la receptora para que sea receptivo a los embriones originados con el semen del marido.

Como las donantes son mujeres jóvenes y fértiles la tasa de embarazo es muy buena, del 80 por ciento o más. Todos los óvulos son destinados a la receptora y si se obtuviera un excedente de embriones, los mismos se pueden congelar para una transferencia posterior y así tener más descendientes con el mismo material genético.

El programa de espermodonación es relativamente más sencillo, debido a que los espermatozoides se pueden congelar y la pareja no necesariamente debe recurrir a una fertilización in vitro, excepto que la mujer no tenga las trompas permeables.

Fecunditas cuenta con un banco de semen que está conformado por donantes voluntarios sanos, jóvenes, fértiles y chequeados genética e infectológicamente. De esta manera, si la mujer es fértil, se precisa el momento de su ovulación y es inseminada con el esperma descongelado elegido de acuerdo con las características físicas del esposo.

Al igual que en la ovodonación, la pareja puede conservar el mismo material genético para futuras inseminaciones.

Cuando ambos miembros no producen gametos, podrían acceder al programa de embriodonación. La finalidad es lograr embriones a partir de gametos de donantes concordantes con la pareja receptora.


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¿Presentan complicaciones los tratamientos de fecundación asistida?

Las dos principales complicaciones son la hiperestimulación ovárica y los embarazos múltiples.

La hiperestimulación ovárica ocurre cuando la respuesta a las inyecciones para estimular la producción de óvulos es mucho mayor que la esperada normalmente. Los síntomas usualmente comienzan de 3-5 días luego de la aspiración. El cuadro puede ser leve, moderado o severo.

Esta última forma ocurre en menos del 1 por ciento de las pacientes estimuladas. Las pacientes con este cuadro manifiestan malestar abdominal y náuseas.

Cuando es más severo pueden tener problemas respiratorios y anuria. Como el cuadro podría agravarse con el embarazo, lo recomendable es que no sean transferidas en ese ciclo.

Los embriones obtenidos se congelan y se transferirán en otro ciclo.

Respecto a los embarazos múltiples, esto es posible porque como con la transferencia de un solo huevo fecundado en la trompa o útero, la posibilidad de embarazo no supera el 10 por ciento, lo recomendable es la transferencia de por lo menos tres para alcanzar una tasa entre el 20-30 por ciento.

Cuando se transfieren tres embriones, el 77 por ciento de los embarazos son simples, 20 por ciento mellizos y 3 por ciento trillizos. Las complicaciones de los embarazos múltiples son los abortos espontáneos y los nacidos prematuros.


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¿Existen diferentes niveles en la evaluación y tratamiento de la pareja con trastornos reproductivos?

Se ha comentado la importancia que tiene conocer la causa de la infertilidad previo a la implementación del tratamiento. Sin embargo, existen diferentes niveles de realizarlos, desde los más simples a los más complejos, los cuales dependerán fundamentalmente de la edad de la mujer y de los antecedentes clínicos de la pareja.

Niveles de evaluación y tratamiento

Básico:

• Temperatura basal
• Espermograma
• Test post coital
• Anticuerpos Antiespermatozoides
• Progesterona
• Biopsia de Endometrio
• Histerosalpingografía
• Ecografía Folicular
• FSH
• LH
• E2
• Prolactina
• Perfil Tiroideo
• Inhibina B

Complejidad mayor:

• Inducción de la Ovulación
• Laparoscopía y corrección quirúrgica
• Histeroscopía y corrección quirúrgica
• Tratamiento andrológico médico-quirúrgico convencional
• Inseminaciones con semen del marido y/o de donante
• Estudio Genético
• Estudio Inmunológico
• Estudio Homeostásico

Alta Complejidad:

• Fertilización in vitro (FIV)
• Microfertilización in vitro (ICSI)
• Hatching Asistido
• Donación de óvulos y/o embriones
• Diagnóstico Genético Preimplantatorio
• Útero subrogado

El objetivo fundamental de la evaluación a nivel básico es saber si la mujer ovula, si tiene las trompas permeables y si el útero puede gestar a término el embarazo y si el varón produce un semen de buena calidad. En caso de dar normal la evaluación, se les indicará los días de mayor fertilidad. De no lograr el embarazo luego de 3-5 ciclos pasarán al nivel de complejidad mayor (inseminaciones).

Se les implementarán los tratamientos específicos de acuerdo con el diagnóstico. De no lograr el embarazo luego de 3 ciclos pasarán al nivel de alta complejidad (Tecnología Reproductiva Asistida).

Si la evaluación básica en la mujer fue normal y la del marido anormal, el mismo será derivado al andrólogo para tratamiento médico correspondiente o pasará a las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad.

La finalidad del tratamiento específico y/o empírico es siempre revertir la condición de infertilidad y brindarle a la pareja una chance similar a las que tienen las parejas fértiles. Pero no todas las parejas fértiles logran el embarazo en el ciclo que lo intentan.

La tasa de embarazo por ciclo es alrededor del 20 por ciento y la tasa acumulada de embarazo al cabo de un año es del 90 por ciento, o sea que las que tienen suerte lo lograrán en los primeros meses. Algo similar ocurre con los tratamientos de fertilidad.


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¿Cómo se elige un Centro de Medicina Reproductiva?

Antes de tomar la decisión de atenderse en un determinado centro, lo aconsejable es obtener la mayor información posible acerca de la trayectoria del mismo, la idoneidad de los profesionales, la disponibilidad de servicios, la experiencia con las diferentes metodologías, las tasas de embarazo y de nacidos, los costos y por último evaluar si le conviene o no.

La credibilidad es muy importante. Desde que Fecunditas abrió sus puertas en 1989 con el claro objetivo de brindar a sus pacientes las herramientas más modernas de la ciencia y la mejor contención emocional para concretar el tan deseado sueño de tener un hijo; el instituto se destaca en todas las prestaciones referentes al asesoramiento, diagnóstico y tratamiento de la mujer, el hombre o la pareja con inconvenientes reproductivos convirtiéndose en un centro de referencia en nuestro país y América Latina.

Esto es así porque sus mentores fueron pioneros en Fertilización In Vitro en Argentina en la década del ’80. Estos mismos profesionales también fueron los responsables de la creación del primer banco de semen en el país y del programa de Diagnóstico Genético Preimplantatorio para enfermedades génicas y cromosómicas.

Más de veinte años después, constituyen el grupo de especialistas con mayor trayectoria y experiencia en reproducción asistida de alta complejidad.


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¿Por qué un Comité de Bioética en un centro de reproducción?

Dada la complejidad que presentan las nuevas metodologías reproductivas, la bioética emerge como un espacio de reflexión interdisciplinario acerca de los valores que entran en juego en las diferentes situaciones dilemáticas que se presentan. No es sólo el avance tecnológico que parece irrefrenable, el que promueve una lectura bioética, sino que son las demandas sociales impensadas hasta el momento, las que alientan un análisis más profundo.

Frente a esta realidad, Fecunditas decidió convocar hacia fines de 1998 a profesionales externos a la institución interesados en la temática para conformar en 1999 el primer Comité de Bioética dedicado exclusivamente a la problemática de la reproducción humana en el país.

Este espacio interdisciplinario de reflexión ética cumple con una triple función:

Consultiva: Análisis y orientación sobre casos dilemáticos que se presentan a la consulta.

Educativa: Capacitación interna y externa "educar hacia afuera", o sea a los centros de reproducción, a las asociaciones profesionales pertinentes y a la sociedad en general sobre cuestiones bioéticas. Esto implica brindar conocimientos, desarrollar habilidades y fomentar actitudes.

Normativa: Proyección de ciertas normas institucionales que indiquen cursos de acción ante casos dilemáticos similares.